[간호과정] 비효과적 호흡양상 간호진단, 관련요인과 간호목표

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아주대 실습 당시 교내실습으로 대체되어서 작성한 케이스입니다.

COPD 대상자로 진단명을 그대로 사용할 수 없기 때문에

'비가역적인 폐 손상'이라는 키워드로 작성했습니다.

#1 간호진단: 비가역적인 폐 손상으로 인한 기류제한과 관련된 비효과적 호흡양상

 

비효과적 호흡양상 NANDA정의

: 들숨(흡기)이나 날숨(호기)으로 충분한 환기를 하지 못하는 상태

 

[간호사정]

 

1. 주관적 자료

- “숨쉬기가 힘들어요”

 

2. 객관적 자료

- V/S 측정 결과 BP : 110/65mmHg, PR : 70회/분, RR : 14회/분, BT : 37.5
- SaO2 88%로 감소.
- PFT 결과 FEV1/FVC 0.77/2.34=32% 측정되어 COPD 진단됨

 

3. 과학적 근거

비효과적 호흡양상은 호기나 흡기 혹은 두 가지 모두에서 횟수, 깊이, 시간, 리듬. 흉벽/복벽의 움직임이 적절한 환기 상태를 유지하지 못하는 상태이다. 대부분의 급성 폐기능 악화는 호흡양상의 변화로 시작된다.

대상자의 경우 현재 호흡에 어려움을 호소하는 중이며 금일 9시 V/S측정 결과 RR 14회로 측정되었다. SaO2 측정결과 88%로 전날대비 급격히 감소된 양상 보였고 PFT 결과 FEV1/FVC 0.77/2.34=32% 측정되어 COPD 진단된 상황이다. 

 

이를 방치할 경우 기관지 벽이 두꺼워지거나 점액분비가 늘어나 숨을 내쉴 때 공기가 충분히 빠져나가지 못하거나, 비가역적인 폐손상이 악화되어 자발적인 호흡을 유지하기 어려울 수 있으므로 적극적인 간호가 필요하다.

 

[간호목표]

 

1. 장기목표

대상자는 퇴원하기 전까지 호흡에 어려움을 겪지 않는다.

 

2. 단기목표

- 대상자는 1일 이내로 SaO2 수치를 93%이상으로 회복한다.
- 대상자는 3일 이내로 호흡을 어렵게하는 요인에 대해 3가지 이상 말로 설명할 수 있다.

 

[간호계획]

간호계획		간호계획	이론적 근거
		<진단적 계획> 1. 대상자의 활력징후를 2시간마다 사정한다. 2. 대상자의 SaO2를 매시간 마다 측정한다. 3. 대상자의 통증을 2시간마다 사정한다.	1. 활력징후는 대상자의 현 상태를 파악하기 위해서 가장 기본적이고 중요한 지표이다. 2. 대상자의 산소포화도의 변화는 임박한 호흡장애의 조기 경고 증상이다. 3. 통증은 얕은 호흡을 유발한다.
		<치료적 계획> 1. 대상자의 호흡을 도와주는 좌위를 취할 수 있도록 도와준다. 2. 객담의 배출을 도와주는 흉부물리요법을 2시간마다 제공한다. 3. 의사의 처방에 따라 Symbicort turbuhaler를 투여한다.	1. 좌위는 적절한 횡격막과 폐활동을 돕고 흉부팽창을 가능케 해준다. 2. 흉부타진 기술이 포함된 흉부물리요법은 기침이나 흡인법에 의해 제거되지 않는 분비물을 배출시켜 호흡을 돕는다. 3. Symbicort는 중증의 만성폐쇄성폐질환 치료제로 유지요법으로만 사용되며, 증상완화를 포함한 유지요법을 위해서는 낮은 용량으로 제품을 사용한다.
		<교육적 계획> 1. 대상자에게 COPD의 숙주가되는 인자와 위험요인에 대해 시각적 자료로 교육한다.	1. 구체적인 질병원인에 대한 이해와 위험요인에 대한 숙지는 치료계획의 적절한 추구를 위해 필요하다.