[간호진단] 급성통증 / 장폐색 간호중재 포함

간호진단

장의 막힘으로 인한 복부의 팽만과 관련된 급성통증

(기계적 장폐색)

 

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@ 급성통증 간호과정

장기목표	대상자는 5일 이내로 복부부위에 통증을 호소하지 않는다.
단기목표	대상자는 3일 이내로 복부팽만으로 인한 불편감을 호소하지 않는다. 대상자는 3일 이내로 NRS 점수가 1점(약한통증) 이하로 감소한다. 대상자는 비위관 적용에 대한 교육 후 비위관 간호지침에 대해 3가지 이상 말로 설명할 수 있다.

 

<진단적 계획>

1. 대상자의 V/S을 4시간마다 측정한다.

(급성통증이 나타나면 교감신경계가 자극되어

대상자의 혈압, 맥박, 호흡, 체온이 상승될 수 있으므로 보다 깊은 관찰이 필요하다.)

 

2. 대상자 복부부위의 NRS 점수와 통증양상을 8시간마다 측정한다.

(통증이 5점 이상(WHO 3단계 진통제 사다리 중등도 기준 점수에 근거,

해당 병원의 통증 관리 규정 또는 지침에 근거하여 변경 가능함)

 

수술, 침습적 수술을 받은 경우, 중환자, 진통제를 투여하고 있는 환자는

통증 강도와 상관없이 최소한 8시간 마다 재사정을 실시한다.

또한 대상자의 상태 및 상황에 따라 필요 시 추가 사정을 실시한다.

(통증간호 실무지침서 및 요약본 – 병원간호사회)

 

통증의 사정은 대상자의 평소 건강상태와 신체적,

정신적 스트레스에 대한 반응 및 의학적 치료와

간호학적 중재를 결정하는 자료가 될 수 있다.

(기본간호학1, 219p)

 

3. 대상자의 복부팽만 감소여부를 4시간 마다 사정한다.

장폐색 환자의 경우 폐색을 완화하고 천공의 위험

을 제거하기 위해 압력을 낮추는 것이 치료의 목표이다.

(성인간호학1, 442p)

 

4. 대상자에게 진통제(모르핀) 투여 3시간 후 부작용 발생 여부를 관찰한다. (졸음, 구토 및 변비, 호흡 수 감소와 저혈압)

모르핀의 효과는 정맥 내 투여시 약 20 분,

구강 투여시 약 60 분, 효과 지속 시간은

3 시간에서 7 시간 사이이다.

 

통증 약물은 대상자마다 다르게 흡수되고

대사되기에 사정이 필요하다.

또한, 진통제는 경미한 수준부터

생명을 위협하는 수준까지의 다양한 부작용이 발생할 수 있기에

부작용 사정을 통해 부작용 발생할 시

신속히 대처할 수 있도록 한다.

 

<치료적 계획>

1. 처방에 따라 대상자에게 진통제(모르핀)을 투여한다.

(PRN 처방으로 NRS 4점 이상일 시 투여하는 것으로 교육)

약물요법은 통증조절에 가장 효과적인 방법이다.

(성인간호학1, 248p)

 

2. 비위관을 적용하기 전 대상자가 자세를 편하게 앉은 자세로 변경하도록 도와준다.

비위관 적용시 환자를 침대나 의자에 똑바로 앉게

하고, 베개로 지지하여 편안하게 기댄 자세 (55-65°)를 취하도록 한다.

이 자세는 가스와 창자 내 분비물의 제거를 돕는다.

이때 머리가 뒤로 넘어가게 하지 않는다.

(병원간호사회 – 근거기반 임상간호실무지침 / 경장영양)

(성인간호학1, 442p)

 

3. 처방에 따라 대상자에게 비위관을 적용한다.

대상자의 상태를 살피고 코위관(비위관)이나 코장관을

통한 장내 감압을 유도하는 것이 간호중재의 초점이다.

(성인간호학1, 442p)

 

<교육적 계획>

1. 대상자에게 비위관 적용 후 적용 목적과 삽입

대상자의 간호지침에 대해 교육한다.

 

장폐색으로 인한 통증의 경우 압력을 낮추는 것이

가장 우선적인 치료의 목표이기에 비위관을 통해

압력을 낮춘다. 4시간마다 튜브의 위치를 확인하

고 필요시 30ml의 생리식염수로 관을 씻어 개방

성을 유지한다.

(성인간호학1, 442p)